大阪駅大停電と初歩的ミス

２月のＪＲ大阪駅停電、原因はスイッチ切り忘れ
朝日新聞

・・・同駅に電力を供給するＪＲ西日本大阪変電所（同市福島区）の設備を３年前に改造した際、改造部分の回路のスイッチを切り忘れた・・・ショートを起こしたとみられる・・・
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「初歩的ミス」と言うと軽微なミスに感じやすいが、大事故は「初歩的ミス」から起こる事がほとんどと言っても過言ではない。
「初歩的ミス」は、人間が介在する限り、絶対無くす事はできない。伝言ゲームのように介在する人間が多いほど間違いが多くなる。装置を製造した会社と工事を実施した会社と検査を実施するJR西日本。
どこかの段階でミスがあるからと言ってしまえば簡単だけど、JR西日本、それも同じ担当者が最終検査だけでなく、製造時や施工時もその過程で定期的監督していれば、今回のような事故は防げた可能性が高いのではと思う。

少し論点はずれるが、「少ない人数で効率的に」と言うのは、「発生頻度の低い部類のトラブル発生は看過する」と同じ意味合いをもっていると私は思う。